编者按：在2003年，世界卫生组织推出《烟草控制框架公约》（FCTC）时，全球烟草销售还是以可燃卷烟为主。新技术的出现，如电子烟和烟草加热产品，以及对全球合作态度的恶化，使得该条约所依据的许多假设已经过时。公共卫生专家德里克-亚克（Derek Yach）在《公约》的制定过程中发挥了重要作用。最近在加利福尼亚举行的电子烟和烟草法研讨会上，他认为，现在是更新该条约并使其规定符合完全不同的现实情况的时候了。以下是他的演讲稿内容，内容由两个至上编译至中文并校正。
【两个至上编译自tobaccoreporter】1998年，格罗-哈莱姆-布伦特兰被任命为世卫组织总干事后，开始积极开展世卫组织《烟草控制框架公约》的工作。我的任务是创建无烟倡议，制定一项条约，将烟草控制作为其主要目标。几十年来的大量工作和世界卫生大会协商一致通过的许多决议提供了条约的内容。每项内容都是基于一些国家已经实施的税收或法规，这些税收或法规有助于在1998年之前实现卷烟消费的可观下降。
我将简要地反思使我们能够在条约上取得快速进展的几个地缘政治现实。然后，我将强调政府和学术界在考虑现在需要什么之前，在当时对需要什么所做的几个假设。
布伦特兰曾任挪威首相，在此之前曾任卫生和环境部长。她在20世纪80年代和90年代领导了早期环境条约的制定，并坚信通过联合国系统的多边主义是应对健康、环境和安全的跨国威胁的最佳手段。我们的《烟草控制框架公约》咨询团队反映了这些观点，包括来自裁军、外交和国际法领域的专家。
布伦特兰/图源diariosostenible.com
该条约的内容应该是强调跨国性质的问题，而将纯粹的国内政策留给各个国家决定。最后文本中出现的一些跨国问题的例子包括非法贸易（现在是一项议定书）、跨境营销和科学交流。很快，谈判就放弃了这种区分，将跨国性较弱或没有跨国性的国家烟草控制政策纳入其中。一些例子包括税收政策、禁止在公共场所吸烟、戒烟计划和青少年吸烟倡议。
世卫组织对烟草业几十年来对烟草控制政策和研究环境的所谓 "干预 "的调查报告在谈判过程的早期就已公布，并不断提醒各国政府需要解决烟草业对政策和研究过程的干预。
在正式谈判开始时，美国的几家主要跨国烟草公司和美国司法部长签署了《总体和解协议》（The Master Settlement Agreement），对总部设在美国的公司进行处罚，并资助一个大规模的非营利组织（听起来像奥威尔式的 "真相倡议"。）来解决青少年吸烟问题。
FCTC反映了这些发展和对跨国公司的基本负面情绪。FCTC关于烟草工业干预的规定和关于对他们进行诉讼的条款是这种情绪的最好例子。与其他联合国条约相比，它们是该条约的独特特征。
在制定《公约》的进程中，培养了一大批烟草控制倡导者和政策制定者，让他们遵循当时认为最合适的行动。事实上，许多人把历时五年的的《公约》谈判会议称为 "烟草控制大学"。许多国家的外交官和卫生部门领导人参加了会议。但很少有人事先对烟草控制有所了解。
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大多数人坚持 "妖魔化，而不是参与 "的行业口号。正如我们稍后将看到的，因为这是最简单的选择，但不是最好的选择。它不需要智力上的努力。
亚当-格兰特是沃顿商学院的教授和著名作家。他的新书《再次思考》（Think Again）描述了我们是如何被确认和可取性偏见所蒙蔽的。我们看到我们期望看到的东西，我们看到你想看到的东西。然后，大多数人都会说，"我没有偏见！"
但引用达尔文的话是，"无知往往比有知更容易产生自信"。
知识越多，我们就越有可能承认谦虚，承认我们的怀疑，并表现出对新见解的好奇心。太少的人相信诺贝尔经济学奖得主丹尼尔-卡尼曼（Daniel Kahneman）的做法。他喜欢发现自己的错误，因为这意味着他现在的错误比以前少。
这对如今的《公约》意味着什么？
我认为，世卫组织和烟草控制的领导层被困在1998年的思维中，又被1970年代的解决方案所驱动。
让我先解释一下后者。
大多数烟草控制政策是在1970年代制定的，由一小部分国家领导。
加拿大、挪威、新西兰、英国和新加坡。他们都有强大的监管执法能力，当地科学能力水平较高，教育和收入水平较高。这些国家的案例研究构成了全球规范的基础。这样一来，许多其他国家，特别是低收入和中等收入国家（LMICs）在监管能力、科学和医学方面的弱点就成了进步的障碍。
虽然在2000年之前，医生一直在在这些核心国家主导烟草控制政策的制定和科学的发展，但在大多数中低收入国家，特别是亚洲、中东和非洲的国家，这种情况并不占主导。
政策很少能适应中低收入国家的发展现实。坐在日内瓦（的《公约》制定者），很少有人明白，"书本上的法律并不是街道上的法律"。
仅举世卫组织自己审查的一个例子。戒烟服务，甚至尼古丁替代疗法（NRTs）都不能提供给中低收入国家的大多数吸烟者。尽管NRT已经被列入世卫组织基本药物处方集多年。
所有这些因素意味着烟草控制在全球范围内进展缓慢，导致世卫组织在其最新更新（2023年1月出版）的报告中指出，到2025年，世界上将有12.7亿烟草使用者，比几年前多出2.5亿。这不是一个成功的标志。
世卫组织的数据还显示，在许多国家，包括印度尼西亚、中国和约旦，男性的吸烟率超过50%。
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1998年思维的两个方面，尽管正在发生深刻的变化，但今天仍然存在。
地缘政治已经变得混乱和不可预知。保罗-塔克（Paul Tucker）在他的新书《全球不和》中对此进行了详细描述。十年前我们所知道的多边主义已经被迅速侵蚀。主要的政治和军事大国正处于高度紧张状态。像新冠大流行和气候变化这样的地缘政治威胁并没有像早期那样以共同的未来精神来解决。我们今天不可能像20年前那样就《烟草控制框架公约》谈判达成协议。布伦特兰在我们几年前的讨论中证实了这一点。展望未来，这将对未来更新《公约》或根据新证据进行调整的努力产生影响。
另外，《烟草控制框架公约》忽视了创新。该公约没有提到知识产权，也没有解决专利的复杂问题。为什么？
回想一下，20世纪90年代末是世界贸易组织和世界卫生组织在艾滋病毒、艾滋病治疗方面的一个重要活动时期。问题是。中低收入国家如何能以可承受的价格获得最好的治疗？那么，为什么《公约》中没有对创新、科学和现代技术的关注？
当时，烟草控制的领导层有一种集体意识，认为烟草业是一个肮脏的老行业。他们绝不会以创新的方式生产更安全、危害更小的产品。他们最后一次用 "光亮 "来做这件事的努力被认为是一种诡计。
1999年谈判期间，我在世卫组织总部主持了一次主要烟草行业科学家和公共卫生专家的会议。目的是给烟草业一个平台，展示他们是否有计划开发真正降低风险的产品。不幸的是，他们没有这样做。后续会议也没有举行。
《烟草控制框架公约》的第5.3条被误解为禁止与工业界接触的理由--特别是与他们的科学家接触的理由。它的目的是警告政府在管理与工业界的接触时要保持警惕。它解决了常识性的利益冲突问题。自《烟草控制框架公约》通过以来，彭博慈善机构投入了大量资金，坚持认为所有的行业（指烟草业）科学都不可信，所谓的行业（同指烟草）干预是对消除吸烟进展的最大威胁。
一方面是投资数十亿美元进行变革性研究的公司，另一方面是就如何最好地结束吸烟向世卫组织及其政府提出建议的公共卫生领导人，两者之间的分裂日益加深。
FDA最近对烟草产品科学咨询委员会投资了1.5亿美元，这扩大了美国的分裂。回顾一下，美国资助了全世界90%的所谓烟草减害研究。美国科学家以其内容主宰了全球政策环境和媒体。这些扭曲的美国内容使全球辩论发生变化。这到底歪曲到何种程度呢？
对FDA研究支出的内容分析表明，美国的学术界，包括美国心脏协会，优先考虑的是旨在表明吸食毒品对儿童以及未成年人有多危险的研究。它很少涉及加快结束成人吸烟的最佳方法。它对技术创新不屑一顾，因此避免了专利方面的考虑。而且，它没有试图为精神分裂症或慢性阻塞性肺病（COPD）患者等找到解决方案。
与此形成鲜明对比的是，烟草和电子烟行业的研究涉及利益和风险，因为如果他们寻求其产品被视为 "适合保护公众健康 "的授权，FDA会要求他们这样做。
这两组研究人员需要参与科学辩论。然而，由于期刊和会议禁止由工业界直接或间接资助的科学家，这样做的机会已经减少了。这正导致严重的偏见，对公共政策产生影响。如果没有那些在潜在变化中拥有重大利益的人的参与，我们怎么能指望做出根本性的改变？在任何其他部门--能源、食品、制药--都不能容忍这种情况。
虽然《公约》对专利问题保持沉默，但今天，专利是公司间摩擦和诉讼的来源。最近对中国、美国和欧洲的专利申请的审查表明，烟草减害是申请活动中最有活力的领域之一。审查显示，虽然有一小部分申请涉及可燃物，但绝大多数是在创新领域，推动更安全的低风险尼古丁产品。而且，越来越多的申请是在医药和医疗应用领域。
领先的烟草公司在投资健康解决方案方面的这一根本性转变，已经被较新的、通常较小的独立电子烟、合成尼古丁、吸入剂等相关公司加入。由投资者支持的企业家现在在这个领域非常活跃。
该行业正在走向这样一个世界：尼古丁摆脱了与烟草的破坏性联系，可以结束烟草造成的数以百万计死亡，并及时预防一系列与衰老相关的神经和大脑疾病。
格兰特呼吁我们根据新的现实情况进行重新思考，这直接适用于我们的领域。
而一些进展正在进行中。里根-乌德尔基金会对FDA的审查是一个好的开始。最近战略与国际研究中心对（CDC）的审查以及柳叶刀委员会和其他对世卫组织的审查都代表着一个机会，可以重新审视这些机构在新冠大流行期间如何未能产生预期的结果。
上个月，世卫组织执行委员会审查了解决全球健康问题的进展。其结论是，在实现癌症、心脏病、肺病和精神健康的商定目标方面，我们严重偏离了轨道。一个世纪以来最严重的大流行病在这些趋势中发挥了关键作用。更多相同的做法不会让我们回到正轨。现在世卫组织应该认识到，由私营部门创新主导的技术和创新是取得进展的最快方式。他们知道，大多数生物医学都是如此。
拥护减少烟草危害代表了我们部门的这种创新。它是在十年左右的时间内减少烟草死亡的唯一途径。而且它符合《公约》的规定。回顾一下，烟草控制的定义就包括 "减少烟草危害"。《公约》第1(d)条明确指出，"烟草控制 "是指一系列旨在通过消除或减少烟草制品消费和烟草烟雾暴露来改善人口健康的供应、需求和减少伤害的战略。遗憾的是，这些 "减害策略 "从未被详细说明和定义。人们可以说，这将继续导致不必要的烟草相关疾病和过早死亡。
政府被鼓励和支持那些阻止或限制许多可以减少死亡和疾病的产品。这是不允许的。科学已经加强了对电子烟、尼古丁袋、鼻烟和加热的烟草产品的支持。FDA对这些产品的授权始于它们通过FDA自己的测试，即 "适合保护公众健康"。
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需要反思的内容有哪些？
1.世卫组织应承认，必须解决成年人吸烟的健康问题，这是它使全球健康可持续发展目标走上正轨的主要途径。
大多数有慢性阻塞性肺病早期阶段或心血管疾病、口腔癌前期症状、精神分裂症或肺结核的成年人都是吸烟者。这就是为什么精神分裂症患者的死亡时间比普通人群提前10年至15年--这是大多数政策制定者忽视的事实。所有慢性阻塞性肺病患者中，有一半以上的患者在诊断时就已吸烟，其中90%的患者在诊断后一年内仍然吸烟。这是卫生系统的真正失败。
2.世卫组织应该任命一个独立的委员会，其职权范围与英国政府给贾韦德-卡恩（Javed Kahn，译者注：贾韦德曾担任英国最大的全国儿童慈善机构 Barnardo's 的负责人）的职权范围相同。界定更好的方法，在2030年前结束吸烟。而这应该部分由迈克尔-布隆伯格（Michael Bloomberg，译者注：布隆伯格为彭博社创始人、纽约市前市长）的最新拨款资助，以加强烟草控制。这样做并不丢脸。只是承认科学已经进步，政策需要跟上。
第5.3条假定 "公共卫生和烟草业的利益之间存在不可调和的差异"。这在1998年是正确的。今天，现实更加复杂。美国食品和药物管理局将降低风险的产品视为 "适合保护公众健康"，这使人们对不可调和的冲突原则的继续存在提出质疑，并表明需要对谁、如何和何时参与进行更细致的分析。需要一个委员会来探索这一新的现实。
3.关于大流行病条约的谈判刚刚在日内瓦开始。核心重点是团结和公平。
在刚刚发布的零草案中，49段中有11段以某种方式涉及知识产权和相关问题，如加强国家研究能力。几年前，我问一家领先的烟草公司的首席执行官，他是否会考虑将他们最重要的一些创新许可给中低收入国家的公司或国家垄断企业，以帮助他们加速退出可燃物。他坚定地回答说会。现在是我们推动领先的跨国公司这样做的时候了。
4.在烟草控制项目中包含减低危害的政府，或者有确凿证据表明减低危害对降低吸烟率有贡献的政府，应该在世界卫生大会和今年晚些时候在巴拿马召开的《公约》缔约方大会上积极与各国政府分享他们的经验。更具体地说，美国政府的FDA代表应该概述在授权若干鼻烟、电子烟、尼古丁袋和加热烟草产品方面的理由和进展。这个世界上最先进的监管机构已经认定减害产品有利于吸烟者，但却没有采取任何措施在全球分享这一知识。这与它在与烟草无关的新药、疫苗或健康干预措施方面的做法正好相反。
有一项鲜为人知的拨款决议修正案可以追溯到几十年前，即道格特修正案，它迫使美国驻世界各地的大使馆不向美国驻外烟草公司提供支持。现在，美国食品和药物管理局的授权要求对此进行调整，以允许和鼓励拥有授权产品的大使馆和公司向世界各地的健康和科学领导人解释其好处。
5.在过去十年中，领先的烟草跨国公司在将一系列降低风险的产品推向市场方面取得了进展。在某些情况下，此类产品的收入已接近总收入的50%。然而，无烟世界基金会最近的报告显示，在低风险产品合法的中低收入国家，所取得的进展甚微。
BAT取得了最大的进展，其降低风险的产品现在在埃及、印度尼西亚、巴基斯坦和沙特阿拉伯等地销售；PMI在沙特阿拉伯、埃及和菲律宾销售。其他跨国公司在这些国家中大部分都没有销售，没有一家跨国公司在尼日利亚和孟加拉国销售。请注意，80%的吸烟者居住在中低收入国家，同样比例的烟草死亡率发生在那里。行业可以做得更多、更快，并通过与国家垄断机构和小公司的合作。
6.烟草和电子烟公司需要紧急准备提交电子烟和尼古丁小袋的医疗许可。FDA和英国药品和保健品监管局已经呼吁这样做。它可以扭转卫生专业人员对这些产品施加的、越来越大的阻力--为更广泛的使用打开大门，并带来重大的人口健康收益。
7.现在是我们更认真地处理减少烟草危害方面的虚假信息的时候了。
今年2月，FDA专员罗伯特-卡利夫（Robert Califf）呼吁采取与Covid-19错误信息有关的紧急行动。现在是FDA处理与烟草减害有关的大量虚假信息的时候了。我确信他知道--你也知道；FDA烟草主管布莱恩-金（Brian King）也知道；尼古丁和烟草研究会的15位前任主席也知道--尼古丁不是问题，也不是癌症的原因。但尽管如此，疾病预防控制中心、无烟儿童运动、世卫组织，还有FDA都在资助那些宣传有关减少伤害和尼古丁的虚假、误导和欺骗性信息的活动。他们所引用的假科学的撤消案例越来越多。吸烟不会导致癌症或心脏病，电子烟也不会导致癌症或心脏病，以及使用所产生的相关肺损伤（EVALI）。但最初的谎言在世界各地的政策简报中继续存在，并被许多人视为事实。
卡尼曼启发格兰特提醒我们，遵循现状的道路要容易得多。为了全球健康，现在是我们走最少的路的时候了--真正的进步。
德里克-亚克（Derek Yach）：作为全球健康专家和反吸烟倡导者已有30多年，他是全球健康战略公司的所有者。此前，亚克是无烟世界基金会的主任，也是世界卫生组织的内阁主任和非传染性疾病和精神健康的执行主任。他深入参与了《烟草控制框架公约》的制定工作。
【参考文献】
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